D ................................................, mayor de edad, casado, con residencia accidental en la calle .................................., nº........., piso ..........., puerta .........., de la población de ............................, con el máximo respeto acudo ante V.E. y

EXPONGO

Que, como acredito con la documentación que acompaño por fotocopia, soy súbdito de ..............................., país del que me he visto obligado a huir, debido a fundados temores de ser perseguido por el Gobierno de dicho Estado, por motivo de mi pertenencia a la etnia .......................... y por profesar la religión ........................, habiendo podido, tras denodados esfuerzos, llegar a España, donde, de ser posible, quiero permanecer hasta tanto no desaparezcan los motivos que me impelen a efectuar la presente solicitud.

Por ello, y al amparo de la Ley 5/1984, de 26 de marzo, reguladora del Derecho de Asilo y de la Condición de Refugiado, modificada por la Ley 9/1994, de 19 de mayo, y complementada por Real Decreto 203/1995, de 10 de febrero.

SUPLICO a V. E. que, teniendo por presentada esta solicitud con la documentación que a ella acompaño, se digne admitirla, interesar el preceptivo informe de la Comisión Interministerial, y, en base a él, dictar resolución reconociéndome la situación de REFUGIADO en España, con todos los efectos inherentes a tal situación, ordenando se me expida permiso de residencia y trabajo.

Es de justicia que pido en ......................., a ......... de ............... de ........